Elementor #2767 - Odontología Avanzada San Marcos

Clínica

Libro de Reclamaciones — SUSALUD

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO

Nombres *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Departamento *

Provincia *

Distrito *

Calle/Av./Jr. *

Nro./Mza. *

Lote/Int. *

Urb./Coop./AAHH *

Referencia de Domicilio

E-mail

Teléfono

Fecha de Nacimiento *

Sexo *

Tipo de Documento *

Número de Documento *

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIÉN PRESENTA EL RECLAMO

Soy el usuario afectado (copiar datos de la sección 1)

Nombres *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Departamento *

Provincia *

Distrito *

Calle/Av./Jr. *

Nro./Mza. *

Lote/Int. *

Urb./Coop./AAHH *

Referencia de Domicilio

E-mail *

Teléfono

Fecha de Nacimiento *

Sexo *

Tipo de Documento *

Número de Documento *

Tipo de reclamante *

Tipo de relación *

3. DETALLE DEL RECLAMO

Fecha de ocurrencia *

Sede de ocurrencia *

Tipo Producto/Servicio *

Descripción del Reclamo *

0/1500

4. Autorizo notificación de resultado al e-mail consignado

Sí No

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles.
“Estimado usuario: Usted puede presentar su denuncia ante SUSALUD … CECONAR de SUSALUD”.

Declaro que los datos consignados son reales